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今日、様々なインプラントがあり、骨補填剤があり、術式がある。それぞれに利点、欠点があり、術者として戸惑うことも多いが、実際に手術を行い患者と対峙していく者にとって、成功率が高くなる方を選択することが重要である。
そのために、術者として最新の知見を収集・把握し臨床へフィードバックすることにより安全確実なインプラント治療に近づける努力が必要であろう。

前号では骨造成の中でもサイナスリフト時に使用する骨補填材をテーマとした。
そして、血流が豊富とは言えない閉鎖された上顎洞におけるベストな骨補填材について、現在、日本で使用できる骨補填材を文献的考察も踏まえ検討した結果、β―TCPと推察できることを紹介した。
今回は、臨床症例から実際のサイナスリフトについて最新手法や知見を交えて供覧する。

上顎洞へのアプローチとして1980年にBoyne（写真：故Dr. Boyneと著者）とJamesによって上顎洞挙上術が最初に提唱された。
それから約30年が経ち様々な手法、道具、材料が考案され発展し、予知性の高いインプラント治療へと繋がっている。

これまでのサイナスリフトの術式は、第一線で活躍されている先生方により上顎洞底までの垂直的歯槽距離によってソケットリフトやサイナスリフト（ラテラルアプローチ）同時埋入または待時埋入と分類されてきた。
そのほとんどが、垂直的歯槽距離0～2㎜は同時埋入禁忌症例とされ、患者の待時期間を長期化するものであった。
しかし、最近ではピエゾサージェリーを用いたクレスタルアプローチによるサイナスリフトが紹介された。
これは埋入予定部位にピエゾサージェリーを用いて最小限の大きさで穿孔し上顎洞底粘膜を剥離・挙上し十分な骨補填材を填入することができる術式である。
穿孔部の大きさが直径2.0㎜でも可能なため、インプラントを同時埋入してもある程度の初期固定を見込むことができる。

それでは、この術式を用いた当クリニックにおける臨床症例を供覧する。

Case
患者は上顎右側Br.の違和感を訴え当院受診。口腔内所見において上顎右側5番遠心頬側歯頚部の歯肉に瘻孔を認めた。
レントゲン所見では根尖部に嚢胞様透過像を認め、上顎洞内にバルーン状に病巣が伸展していた。既往歴等に問題はなかった。

治療方針として5番抜歯および5部に抜歯後早期埋入、6部にサイナスリフト・インプラント同時埋入を予定した。
5番は根尖部に病巣および瘻孔があるため抜歯およびソケットプリザベーションを先行して行い、歯肉が改善した時点で手術を行うことにした。

CTにて埋入部位の骨状態を診査したところ、5番頬側の骨および上顎洞底部の骨は根尖病巣により菲薄化しており、6部は抜歯後の上顎洞の拡大により垂直的歯槽距離が１㎜も満たない状態であった。
また上顎洞頬側骨には後上歯槽動脈の脈管構造が確認できる。そのためラテラルアプローチよりもクレスタルアプローチによるサイナスリフトが術中の安全性が高いと判断した。

まず、保存困難と診断した5番のExtおよびβ―TCPによるソケットプリザベーションを行い、瘻孔の消失を確認した6日目にインプラント埋入およびサイナスリフトを行った。
今回のソケットプリザベーションは歯肉の回復及び瘻孔の消失確認を目的としている。

サイナスリフト同時インプラント埋入術に移る。著者は必ずOpeに先立ちインプラント植立用ステントを作成し植立部位の確認を行っている。
埋入部位を確認し、6部にサイナスリフトに必要な最低限の切開を行い、患者負担の軽減に努める。
この切開では頬側近心部の縦切開を意図的に設定していない。理想的な埋入予定部位にピエゾサージェリーを用いて上顎洞に穿通させる。
チップの先端部より注水されるため、水圧により上顎洞粘膜を無傷である程度挙上することができる。
続いてβ―TCPを填入しながら、さらに挙上を行う。填入時に圧を感じた場合、リフティングドリルを用いて低回転でさらに圧入していく。
術中にX-ray撮影を行い、β―TCPが上顎洞底粘膜を穿孔せずに確実に挙上できているか確認し、フィクスチャーを埋入する。
この際、上顎洞内に迷入させないように慎重に行う。今回、5部は30N、6部は25Nで埋入を行った。

術直後のデンタルレントゲン写真およびCT画像を示す。骨補填材がフィクスチャー周囲を取り囲んでおり、洞底部よりバルーン状に挙上されていることが分かる。

術翌日の疼痛・出血・腫脹もほとんど無く、ラテラルアプローチによるサイナスリフトを受けた患者と比較して満足度は高かった。
現在術後5カ月経過しているが、感染等も無く経過良好である。

今回、クレスタルアプローチによるサイナスリフトおよびインプラント同時埋入を提示させていただいた。
この手法は、手術侵襲が少ないため患者の負担も比較的軽く、多くの母床骨に囲まれているために填入した骨補填材のリモデリングが比較的早期に行われると推測できる。
ただし、ラテラルアプローチとは異なり、明視野では行えない欠点がある。故に、術中に上顎洞底粘膜の裂開等の不測な事態が生じた場合には、ラテラルアプローチに術式を変更し、裂開部の明視野における閉鎖を行い手術を遂行しなければならない。
このため術前には必ずCT検査を行い上顎洞の状態を正確に把握し、術中においても骨補填材が漏出せずに填入されているか確認を行う必要性があると考える。

さて昭和大学顎顔面疾患制御外科顎教室では月に一度、インプラント勉強会を行っております。
毎月テーマを決めて著名なインプラントロジストのご講演や日々のインプラント治療において難渋した症例を経験豊富な先生方とともに検討を行い、多くの先生方の力添えになれるよう工夫し開催しております。
ご興味のある先生方は是非、ご連絡をお待ちしております。

【勉強会の詳細はこちらをご参照下さい】
昭和大学歯科病院　口腔外科顎口腔インプラント診療班勉強会
http://www.omfs-showa.jp/medical/study.html

完